Negación de Servicios Bajo el Plan de Salud de Oregon (OHP) O Si Tiene una Queja

1. Yo Estoy en el Plan de Salud de Oregon pero los Servicios de Salud Que Necesito Fueron Negados. ¿Qué Puedo Hacer?

Si Usted Está En El Plan de Salud de Oregon:

Si a usted se le han negado servicios médicos, o sus servicios médicos han sido reducidos o cortados, a usted se le debe haber dado un aviso y tiene el derecho a apelar la decisión. Si usted obtiene sus cuidados médicos a través de un plan de salud (esto aparecerá en su tarjeta de identificación médica) la decisión tiene que ser hecha por el Plan, no por el doctor. Si un doctor niega un servicio o se rehúsa ha hacer una referencia para un especialista, por ejemplo, usted necesita pedirle a la oficina del doctor que haga una solicitud al Plan con el fin de obtener un aviso de denegación por parte del Plan. El aviso debe decirle a usted que tiene el derecho a una audiencia con la oficina del Programa de Ayuda Médica del Departamento o DMAP, por su sigla en inglés, y ellos le darán información acerca de sus derechos de audiencia. Usted puede también tener derecho a pedirle al Plan que revise su decisión, pero esto puede tomarse más tiempo si el Plan no está de acuerdo con usted y usted tiene que ir a una audiencia con el DMAP.

OAR 410-141-0262; 410-141-0263; 410-141-0264

Usted también puede presentar una apelación con su seguro de salud. Su aviso y su manual de membresía le dirán cómo hacer esto. Usted debe hacer esto dentro de los 45 días contados desde la fecha del aviso. El plan tiene 16 días para tomar la decisión. Si usted todavía no está de acuerdo con la decisión del plan, usted le puede pedir al DHS una audiencia dentro de los 45 días de la fecha de la decisión del plan sobre la apelación.

Si usted no está en un plan de salud, pero esta con la "Tarifa por Servicio" (Tarjeta Abierta):

Si usted está en la modalidad de "tarifa por servicio" (tarjeta médica abierta) entonces la decisión debe venir del DMAP, y ellos le van a dar a usted información sobre sus derechos de audiencia.

OAR 410-120-1860

2. ¿Cómo Solicito una Audiencia?

Con el fin de tener una audiencia, usted debe llenar un formulario de solicitud de audiencia. Para obtener este formulario vaya a su oficina local del Departamento de Servicios Humanos (DHS) y solicítele a la secretaria el formulario DHS Form 443 (Administrative Hearing Request) u obténgalo de la Internet. (Vaya a http://dhsforms.hr.state.or.us/Forms/Served/DS0443.pdf.)

Para averiguar sobre sus derechos de audiencia, llame a la Línea de Emergencia de Beneficios Públicos (1-800-520-5292) o a su oficina local de Legal Aid para obtener posible consejo o representación. Vaya a www.oregonlawhelp.org por un directorio de programas de ayuda legal.

La solicitud de audiencia debe ser recibida por la Unidad de Audiencias del DMAP 45 días contados a partir de la fecha del aviso por escrito que usted recibió ya fuera por parte del plan o de DMAP. Usted puede obtener el formulario de solicitud de audiencia de su oficina local del Departamento de Servicios Humanos (DHS) y presentarlo allá mismo. Ellos lo enviarán al DMAP por usted. Si usted presenta su apelación con el Plan primero, tiene 45 días para solicitar una audiencia contados desde la fecha en el "Aviso de Resolución de la Apelación" (el aviso que su Plan le enviará a usted dejándole saber los resultados de su apelación al Plan).

Usted tiene el derecho a un intérprete durante la audiencia. Usted pude colocar la solicitud de un intérprete cuando solicite la audiencia.

En los casos en que sus servicios médicos fueron reducidos o cortados, usted pudiera tener el derecho a continuar con los servicios médicos mientras que está esperando por la apelación en su Plan o por la audiencia. Pero usted tiene que solicitar que los servicios se continúen prestando inmediatamente.

OAR 410-141-0262-4; 410-120-1865

3. ¿Qué Pasa en la Audiencia?

Un juez de derecho administrativo del estado, ALJ por su sigla en inglés, conduce la audiencia. El juez es parte del Panel de Funcionarios de Audiencias del Departamento de Empleo: Oficina de Audiencias Administrativas. Las audiencias normalmente son llevadas a acabo a través del teléfono. Alguien del DMAP representará al DMAP. Si usted está en un plan de salud, alguien de su plan de salud estará en la audiencia. A usted igualmente se le pedirá que testifique y tiene el derecho de presentar evidencias y testigos. El juez escribirá su decisión basado en la evidencia y en la ley. Al Plan y a DMAP se les requiere que obedezcan la decisión del juez de derecho administrativo del estado o ALJ.

Usted tiene el derecho a tener un abogado que lo represente durante la audiencia. Si usted quiere que un abogado lo represente, llame a la Línea de Emergencia de Beneficios Públicos (1-800-520-5292) o a su oficina local de Legal Aid para obtener posible consejo o representación. Vaya a www.oregonlawhelp.org por un directorio de programas de ayuda legal.

OAR 137-003-0600; 137-003-0605; 137-003-0550; OAR 410-120-1875; 137-003-0665

4. ¿Qué Pasa si no Estoy Satisfecho con el Servicio o Alguien Fue Descortés Conmigo?

Los miembros del Plan que no están satisfechos con los servicios que reciben bajo el Plan de Salud de Oregon, tienen el derecho a presentar una queja.

Usted puede presentar una queja si tiene una preocupación general acerca de su cuidado o los servicios. Algunos ejemplos incluyen:

• Tratamiento descortés
• Una demora en obtener una cita
• Una espera realmente larga en la oficina del doctor
• Una negativa a conseguirle un interprete si usted no habla inglés bien

5. ¿Cómo Presento una Queja?

A cada Plan se le requiere que tenga procedimientos escritos para recibir quejas. El manual de su Plan describirá el proceso para recibir quejas. Muchos Planes tienen formularios para usar cuando se presente una queja.

Usted puede presentar su queja ya sea por escrito o decirle al doctor o al personal de la oficina sobre su queja. (Una buena idea es presentar la queja por escrito, aun si usted hablo sobre el problema con el doctor o el personal de la oficina). Si usted le dice a alguien que tiene una queja, el doctor o el personal de la oficina deberá decirle a usted como funciona el procedimiento para presentar quejas.

OAR 410-141-0260(4); OAR 410-141-0261(1) (a) (B)

6. ¿Cuándo Puedo Esperar una Respuesta a Mi Queja?

El Plan deberá tomar una decisión respecto a su queja dentro de los 5 días laborales, pero ellos pueden tomarse hasta 30 días para resolver la queja si necesitan más tiempo. Si usted les comentó a ellos respecto a su queja y no la presentó por escrito, ellos pueden comunicarle a usted verbalmente su decisión en vez de entregársela por escrito. Si usted escribió la queja, ellos tienen que escribir la decisión.

OAR 410-141-0261(4), (5)

7. A Más de una Queja o una Audiencia, ¿Hay Otras Maneras de Obtener Ayuda por un Problema con en Plan de Salud de Oregon?

Sí. Otra forma es llamando a la Oficina de Abogacía del Gobernador al 1-800-442-5238 o a la Unidad de Servicio al Cliente de DMAP al 1-800-273-0557.

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